산재보험신청 방법부터 요양급여신청서 작성까지 7Step

‘산재보험신청’ 예기치못하게 직장에 출퇴근을하다가, 업무도중 사고가 발생해 신체적 손실을 입었다면 바로 신청해야 되겠죠?

산업재해라는게 남의 일 이라고 생각이들어서 근로자임에도 잘 모르고있다가 나중에 갑작스레 발생한 사고에 빠른대응을 못하는경우가 있더라구요.

그렇기에 사전에 지식을 파악하고있어야 재해발생시 침착하게 대응하여 빠른보상을 받을수있는데요. 7Step으로 산재보험신청 에서 요양급여신청서 작성까지 할수있어요.

산업재해

산업안전보건법에서 아래와 같이 산업재해를 정의하고있습니다.

“산업재해”란 노무를 제공하는 사람이 업무에 관계되는 건설물ㆍ설비ㆍ원재료ㆍ가스ㆍ증기ㆍ분진 등에 의하거나 작업 또는 그 밖의 업무로 인하여 사망 또는 부상하거나 질병에 걸리는 것을 말한다.

‘근로복지공단’ 에는 아래와 같이 설명하고있습니다.

업무상의 사유에 따라 4일 이상의 요양이 필요한 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말하며 사고, 질병, 출퇴근재해로 나누어 집니다. (고의·자해행위로 발생한건 해당안됨)

즉 직장(업무중)에서 계단(원재료)을 걷다가(그 밖의 업무) 넘어져 부상을 입게 된다면 이 또한 산업재해 범주안에 들어갈수있습니다.

산재보험신청

산재보험신청을 하려면 산재보험이 가입되어있어야합니다. 즉, 사업주가 4대보험에 가입을 했는지 본인이 4대보험 적용을 받는지 알아야겠죠.

이후 ‘근로복지공단’ 이라는 산업재해보상법에 의거하여 설립된 공공기관의 도움을 받아 산재보험을 신청하고 수급받으실수있습니다.

부상 또는 질병의 급수와 요양기간에 따라서 휴업급여 외에도 요양급여, 상병연금, 간병급여와 같은 추가적인 보험금을 수령하실수있습니다.

☞ [산재보험신청시 알아둬야해요] 근로복지공단

☞ [산재보험신청시 알아둬야해요] 산재보상금

산재보험신청 신청방법

Step 1. 업무상 사고 질병 발생
업무상 사고 질병 발생시 산재 지정 의료기관에서 검사·진단·치료를 받아야 하며 ‘요양급여 신청 소견서’를 요청하셔야 합니다.

Step 2. 요양급여 신청
온라인상 요양급여신청서를 출력하여 작성 재해근로자 또는 대리인이 ‘근로복지공단’에 제출(의료기관에서 요청한 소견서 첨부 필수)

Step 3. 신청사실통지
공단에서 제출한 서류를 바탕으로 사업장(보험가입자)으로 신청사실통지 및 의견 확인

Step 4. 재해조사 실시
직접 현장출장 등을 통하여 재해경위 및 업무상 질병심의에 관련한 사실관계 조사

Step 5. 업무상질병판정위원회 심의
의사, 변호사 등으로 구성된 판정위원회 위원이 업무상질병 인정 여부 상의

Step 6. 업무상 요양 승인 여부 결정
공단에서 산재보험을 신청한사람에게 요양 승인 결정 통지

Step 7. 이의 제기
신청인은 결정에 이의가 있는 경우 재심 또는 행정소송 제기

▶ 혹시 알고계셨나요? 

● 업무상 재해와 관련하여 보험가입자, 제3자 등과 합의하였거나 소송을 제기 보상 또는 배상 받은 경우  금액에 따라 요양기간에 지급될 보험급여 요양·휴업급여 등 지급이 제한될 수 있습니다.   

● 재해와 관련하여 동일한 사유로 보험가입자 등으로부터 민법 또는 기타 법령에 의해 보상 또는 배상을 받은 경우에는 반드시 공단에 신고하여야 합니다.

요양급여신청서 작성

요양급여신청서에 재해발생경위 등을 정확히 작성하여 의료기관의 의학적 소견을 받은 후 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역본부 또는 지사로 제출하여야 합니다.

요양급여신청서는 아래 사진과 같습니다.(진한 테두리 안을 작성해서 제출하시면 됩니다.)

출·퇴근 중 교통사고와 같은 재해가 발생했다면 아래와 같은 ‘출퇴근재해 발생신고서’ 를 함께 작성해야합니다.

또한, 교통사고 등 사고발생에 제3자의 행위가 개입되어 있는 경우에는 아래와 같은 ‘제3자 가해행위에 의한 재해발생신고서 및 확인서’ 작성 후 함께 제출하셔야해요

산재가 발생하면 재빠르게 기관지정병원에 방문하여 부상 정도를 확인하시어 4일 이상 요양이 필요하시게 된 경우 ‘요양급여신청서’ 작성 제출하면 됩니다.

2018년도 부터 사업주 확인제도가 페지되어 신청인이 요양급여신청서를 제출하면 공단이 사업주의 의견 확인 후 산재승인 여부를 결정하고있습니다.

또한, 직업성 암 등 희귀질환이 발병한 경우에는 업무와 질병간의 인과관계를 확인하기 위한 역학조사 등을 실시할 수 있습니다.

FAQ

1. 산재 승인 전 부담한 진료비는 어떻게 되나요?

● 산재승인 전에는 건강보험 우선적용하여 치료를 받은 후 산재승인이 난 뒤 본인부담금, 이송료 등을 청구하시면됩니다. 

● 여러 병원에서 발생한 치료비를 청구해야 하는 경우 현재 의료기관에서 '토탈 서비스' 이용하여 일괄 온라인 청구 가능합니다.(치료비 영수증, 진료비 상세내역서 첨부)



2. 산재보험신청후 사업주 의견이 다르면 어떻게 되나요?

● 신청내용에 있어 사업주의 의견이 다를시 사업주가 제출한 증거자료를 확인 후 신청인에게 제공할 수 있습니다. 

● 종합적으로 판정위원회에 심의를 거쳐 신청자에게 통보해드립니다. 



3. 심사청구에 대한 이의제기 및 행정소송은 어떻게 진행하나요?

● 결정내용을 알게 된 날 기준 90일 이내에 재심사 또는 행정소송을 청구할수있습니다. 추후 재심사 결정에 이의가 있으시면 무조건 행정소송을 진행하셔야합니다.(제기기관: 법원)

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